• test

Pobierz

 

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej może być złożony w formie pisemnej lub drogą mailową (na adres : sekretariat@prs-jelcz.idsl.pl lub sekretariatprs@wp.pl )po wypełnieniu wniosku, który znajduje się załączniku.Odbiór dokumentacji drogą jest możliwy po uprzedniej weryfikacji danych osobowych wnioskodawcy.

za pomocą jednej z poniższych czynności:

1) zaproszenia pacjenta na wizytę w celu potwierdzenia tożsamości, żądania udostępnienia dokumentacji medycznej oraz adresu e-mail, na który ma być wysłana dokumentacja medyczna;

2) zażądania przesłania skanu albo zdjęcia dowodu osobistego lub paszportu pacjenta w przypadku, w którym nie może on stawić się w przychodni (należy bowiem zakładać, że dla pacjenta nie będzie żadnym problemem wykonanie zdjęcia lub skanu dowodu osobistego albo paszportu);

3) zażądania przesyłania skanu odpisu aktu notarialnego, w którym notariusz potwierdza, że dany adres e-mail jest adresem pacjenta (w akcie notarialnym notariusz ma obowiązek zweryfikowania tożsamości osoby, która przed nim staje).

DO POBRANIAWniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

DO POBRANIAZgoda na pobranie materiału biologicznego

DO POBRANIASkierowanie na badania medycyny pracy